Magnifying glass Close

Finse lessen over zorginkoop

“We zijn best wel slecht in het afkijken bij onze buren. De decentralisatie is, net als onze zorgwetten, wel enigszins vormgegeven met het oog op het Scandinavische model, maar op het niveau van inkoop hadden onze gemeentes veel meer moeten kijken naar wat er allemaal kan. Dat is volledig gemist. Dat was voor mij ook een reden om dit paper te schrijven.” Aan het woord is Niels Uenk, onderzoeker aan het Public Procurement Research Centre (PPRC). Als onderdeel van zijn proefschrift over gemeentelijke zorginkoop aan de Universiteit Utrecht heeft hij samen met zijn Finse collega Dr. Suvituulia Taponen het paper “Procurement Practices for homecare of Dutch and Finnish municipalities: a country comparison” geschreven.

Een van de opvallendste inzichten uit deze studie is volgens Uenk het feit dat Finse gemeenten slechts 20% van de zorg uitbesteden. De overgrote meerderheid hebben zij in eigen beheer genomen. “Toen wij gingen decentraliseren was er veel aandacht voor het Scandinavische systeem. Veel adviseurs stelden dat we dat moesten adopteren, omdat het al twintig jaar bestond, waardoor de kinderziektes er al uit waren. Ik heb echter nog nooit iemand voor het Scandinavische model horen pleitten die daarmee bedoelde dat gemeentes specialistische jeugdhulp zelf moeten gaan uitvoeren. Dat geeft wel aan dat wanneer er gesproken wordt over een bepaald systeem, niet altijd het hele verhaal wordt verteld.”

Europese wetgeving

Voor de 20% van de zorg die wel uitbesteed wordt heeft Finland grotendeels te maken met dezelfde wetgeving als Nederland. Beide landen moeten zich immers houden aan de Europese aanbestedingsrichtlijnen. Die richtlijnen gaven echter aan de lidstaten de opdracht mee om op nationaal niveau de regels aan te vullen. Dat heeft Nederland volgens Uenk volstrekt nagelaten. “Wij hebben gekozen om precies de verplichtingen die in de Europese richtlijnen zijn opgenomen te volgen en voor de rest zo min mogelijk te doen. Finland heeft, binnen de context van het Europese raamwerk, wel een eigen invulling gegeven aan de regelgeving. Zo hebben zij vrijwillig de aanbestedingsdrempel verlaagd.”

Lagere drempel

Die verlaging van de aanbestedingsdrempel heeft in Finland relevante gevolgen, benadrukt Uenk. “In Nederland gaan kleine gemeentes vaak over de drempel, omdat ze toch veel inwoners hebben. Finland heeft ongeveer hetzelfde aantal gemeentes, maar slechts een derde van het aantal inwoners. Je zou dus verwachten dat zij vaak onder de 750.000 euro blijven bij inkoopopdrachten in de zorg. Het verlagen van de drempel betekent dat velen van hen toch moeten aanbesteden. Dat ze daar vrijwillig voor gekozen hebben geeft wel aan dat die regels niet alleen maar lastig zijn, maar ook wel nuttig en logisch. Dat is wel een cultuurverschil. In Nederland snappen we wel dat we ons aan de aanbestedingswetgeving moeten houden, maar we zullen nooit verder gaan dan nodig is, zeker niet met het verlagen van drempels.”

Laagste prijs

Een ander opvallend verschil vindt Uenk de Finse bereidheid om zorg op prijs aan te besteden. “Uit het onderzoek bleek dat de meeste opdrachten die in Finland worden aanbesteed op basis van prijs-kwaliteitverhouding worden gegund, waarbij prijs meestal 70% en kwaliteit 30% wordt meegeteld. Soms wordt ook alleen op laagste prijs aanbesteed. De wetgeving daar laat dit toe, zolang je maar uitlegt waarom je dat doet. We hebben niet het beeld gekregen dat de kwaliteit van de geleverde zorg daar onder lijdt. Dat zijn zeer interessante bevindingen in de context van Nederland waarin we moeten besparen op de zorg, maar het een taboe is om prijs onderdeel te maken van het gunnen van contracten in het sociaal domein.”

Stijgende kosten

Dat taboe moeten we loslaten, stelt Uenk. “De belangrijkste doelstelling van de decentralisatie was het keren van de stijging van de zorgkosten. Dat is een noodzaak. Europa kijkt ook kritisch mee. Als de zorgkosten in dit zelfde tempo doorgroeien zijn wij in 2060 het zorgenkindje van Europa, zoals Griekenland en Italië dat nu zijn. Toch wordt het politiek onwenselijk geacht om meer op prijs aan te besteden in de zorg. Het zou een race to the bottom opleveren. In sommige gevallen is het ook zeker onwenselijk. Als jeugdzorginstellingen die het financieel moeilijk hebben omvallen, heeft dat grote maatschappelijke gevolgen. En in sommige regio’s zijn er maar twee of drie instellingen die bepaalde zorg kunnen leveren. Dat is geen goed functionerende markt. Maar als je kijkt naar dyslexie, GGZ, of hulp bij huishouden, dan is dat zeker wel een markt. Prijs kan daar onderdeel uitmaken van de aanbesteding. Je moet nadenken over hoe je dat inricht, maar waarom moet dat zo een ontzettend taboe zijn dat geen enkele gemeente meer durft om dit te doen? Iets rationeler er over nadenken zou goed zijn. Ik denk dat ze deze discussies ook in Finland hebben gehad, maar dat heeft ze niet beperkt om het zo te doen.”

Centralisatie Finland

Hoewel Uenk positief is over deze ontwikkelingen in Finland wil hij tegelijkertijd waken voor een beeld dat ze het in Scandinavië allemaal wel beter weten. “Het idee dat in Scandinavië alles beter is valt wel mee. Zij hebben ook problemen. Zo is het opvallend dat Finland nu een zorgstelselherziening voorbereidt met dezelfde argumenten die wij gebruikten voor de decentralisatie. Alleen gaan zij nu juist centraliseren. Sommige zorg wordt bij de gemeentes weggehaald en op provinciaal niveau bij de 18 provincies ondergebracht. Zij denken dat ze jeugdzorg zo beter en goedkoper kunnen aanbesteden.”

Meer keuze

Een ander voordeel van Nederland is dat wij in sommige opzichten meer keuzevrijheid hebben. “Door 80% van de zorg onder eigen beheer te houden kun je meer controle over de (kwaliteit van) zorg hebben en gemeenten hoeven minder aan te besteden, wat ook prettig voor ze is. Er is echter veel literatuur die aantoont dat meer keuze de tevredenheid van cliënten vergroot. En tevredenheid is zeker bij sociale zorg een belangrijke aspect van kwaliteit. In Nederland ging de decentralisatie over de hele linie gepaard met een afname van tevredenheid. De Wmo ging bijvoorbeeld van een 7,9 naar een 7. Eind 2015 is het weer opgekrabbeld, met een sterkere stijging bij gemeenten die meer keuzevrijheid boden, en gebruik maakten van open house (in Finland is overigens al in 2009, zeven jaar voor de uitspraak in de zaak-Falk, in een nationale wet een open-house achtig systeem in een nationale wet uitgewerkt), dan bij gemeenten die op een meer traditionele manier te werk gingen. Het belang van keuzevrijheid is ook in Finland een motief geweest om de marktmonopolie open te breken en naar meer keuze te gaan.”

Partner van Aanbestedingscafé
Partner van Aanbestedingscafé

Reacties

Partner van Aanbestedingscafé
Sluiten

Inloggen met

of met e-mailadres